Главный врач Боткинской больницы: «Никакого плато еще не видно»
Денис Гусев рассказал, как стационар борется с пандемией COVID-19
Через несколько дней, 31 декабря, исполнится год, как мир узнал о начале новой пандемии – COVID-19. Клиническая инфекционная больница имени С. П. Боткина первой в Петербурге начала прием пациентов с COVID-19. – Денис Александрович, мы были здесь в самом начале пандемии, в феврале – тогда здесь лежали только заболевшие китайцы и несколько наших туристов, вернувшихся из Азии, потом – из Европы. Но санпропускники, изолированные боксы уже были, а пациентов из аэропорта Пулково доставляли в специальных капсулах. Как вы оцениваете, насколько больница была готова к началу пандемии? – Готовность Петербурга и само наличие новой инфекционной больницы, своевременно построенной и введенной в эксплуатацию, позволило решить множество проблем на первом этапе пандемии, когда справлялись только своими силами. Правильная организация приема, сортировки, размещения, когда было непонятно, что – коронавирус, а что – не коронавирус, когда были проблемы с диагностикой, когда еще тянулся хвост сезонных гриппа и ОРВИ – на тот момент это было крайне важно. Это сейчас мы понимаем, что любая ОРВИ, пневмония – это практически всегда COVID-19. А тогда размещение пациентов в боксах до постановки диагноза было очень важно, чтобы не допустить внутригоспитального распространения инфекции. – Как впоследствии был перестроен имеющийся потенциал Боткинской, что изменили, добавили? – Принципиально площадка на Пискаревском проспекте стала работать с больными COVID-19, а площадка на Миргородской взяла на себя все остальные инфекционные заболевания. На Пискаревском у нас есть одноместные боксы, их используем в основном для диагностики и лечения в сложных случаях. Все остальные боксы двухместные. Кислород есть в каждой палате для лечения среднетяжелых и тяжелых больных, но не требующих реанимационного пособия. Что касается реанимационных палат, то мы имели два штатных отделения: отделение реанимации и интенсивной терапии на 12 коек и еще отделение анестезиологии и реанимации на 6 коек, обеспечивающее работу акушерства и хирургии. В ходе подготовки к приему больных с COVID-19 мы прекратили плановую хирургию, а в части операционных развернули дополнительные 6 реанимационных коек. А в сентябре подготовили второе отделение реанимации и интенсивной терапии на 12 коек. На сегодня у нас есть 36 реанимационных коек. – Сколько таких Боткинских больниц хватило бы Петербургу? – В нормативных документах говорится, что на город с населением Санкт-Петербурга необходимо порядка 1200 инфекционных коек. Нам нужна еще одна такая больница на 750-800 коек. – В самом начале вы подозревали, что пандемия достигнет такого масштаба? – Никто не подозревал. Все делалось с колес, по текущей оперативной ситуации. Персонал реагировал прекрасно. Инфекционные болезни и работа в такой больнице достаточно сложные, здесь нет случайных людей. В инфекцию идут осознанно, по зову сердца. На обходах все без преувеличения пациенты хвалят внимательный, отзывчивый персонал. Мои коллеги не просто отбывают часы, а душу вкладывают, и поэтому больные поправляются и возвращаются в свои семьи. – Как реагирует персонал на такую работу в постоянной «красной» зоне? – Персонал реагирует спокойно, как и должны реагировать профессионалы. Было очень сложно весной, маски и респираторы практически исчезли из продажи. По крупицам собирали у поставщиков, но не было такого, чтобы люди ходили в «красную» зону без СИЗов. На работе сотрудники были защищены, но потом они шли в магазины, передвигались в общественном транспорте и заболевали. Пандемия есть пандемия. Было бы удивительно, если бы сотрудники Боткинской больницы не болели. Почему болеют по-разному – Как изменились знания о коронавирусе, клиника заболевания с тех пор? – У врачей сформировался значительный опыт, созданы четкие алгоритмы оказания помощи в зависимости от тяжести течения заболевания и сроков поступления в стационар. Хотя COVID-19 – не шаблонное заболевание. С ОРВИ, например, все понятно, у него классическая цикличность. COVID-19 не такой, он коварен. У двух схожих по возрасту, общесоматическому статусу пациентов заболевание может протекать по-разному. Появляются публикации, в которых идет разговор о возможной генетической предрасположенности к более тяжелому варианту течения болезни. Так что здесь большое значение имеет иммунная система организма, как развивается инфекционный процесс и как реагирует организм человека. Основные проблемы, конечно, связаны с теми сопутствующими заболеваниями, которые есть. Чем отличается ситуация весной от осени? Весной мы видели больных с COVID-19 практически здоровых. В основном это были вернувшиеся с отдыха, из-за заграницы. То есть был только COVID-19. Сейчас таких пациентов в принципе нет, сейчас COVID-19 и плюс букет различных соматических заболеваний. – Почему такая разница? И кто болеет сейчас? – Если человек молодой без хронических заболеваний, то он перенесет коронавирусную инфекцию в легкой форме и поправится. А если же есть гипертония, диабет, ожирение, хроническая болезнь почек, онкология, то COVID-19 усугубляет течение этих заболеваний. Дело в том, что весной не было такого масштабного распространения, в основном болели люди, возвратившиеся из-за границы. Позже начали поступать те, кто проконтактировал с ними и никуда не выезжал. И чаще это были семейные случаи: семья съездила в отпуск, никто не заболел, а ребенок сходил в гости к бабушке, заразил ее, все живы – а бабушка болеет тяжело и даже погибает. Чаще всего сюжет был именно такой. Сейчас же пандемия накрывает «ковром». Заражаются везде: в транспорте, в магазинах, в других общественных местах. И COVID-19 из всей человеческой популяции выхватывает людей, которые либо в силу возраста, либо из-за сопутствующих заболеваний наиболее ослаблены. – Если, как вы говорите, накрывает «ковром» и мы все равно переболеем, то имели ли смысл весенние локдауны? – Весной, когда были введены серьезные ограничительные меры, это позволило не допустить того, чего мы остерегались – экспонентного роста заболеваемости, подъем был пологий. Вы правы, в ситуации пандемии у нас всего две дороги: переболеть или вакцинироваться, третьей нет. Но пока вакцинация не набрала хороший охват, пока нет препаратов с доказанной противовирусной эффективностью – тогда мы получаем путь болезни. И если люди будут болеть, то необходимо успеть подготовиться, чтобы хватило ресурсов оказать всем помощь и на амбулаторном уровне, и на стационарном. Ресурсы здравоохранения не бесконечны, и это нужно осознавать всем. – Вы недавно озвучивали тревожную статистику: в стационаре заняты 99 процентов коек, а в реанимации – все 100. Что делать, если занято будет вообще все? – Мы все живем сегодня за счет выписки, во всех ковидных больницах это так. Надо выписывать около 10 процентов коечного фонда в день, и тогда сможем обеспечить поступление. Если 600 человек в день поступает по городу – такое же количество должно быть выписано. – Надо ли делать КТ в таком масштабе, как у нас? – На мой взгляд, значение КТ сильно преувеличено. КТ, как любое диагностическое исследование, надо делать строго по показаниям и в нужное время. КТ на ранней стадии мало что дает. Когда к нам поступает пациент, мы оцениваем клинику, проводим лабораторные исследования. К 5-7-му дню, когда заболевание будет на пике – тогда и делаем КТ, и результат будет более достоверным. Компьютерная томография в первый день заболевания покажет либо отсутствие поражения, либо до 5 процентов, что на тактику лечения никак не повлияет. Важно оценить клинические проявления заболевания: уровень лихорадки, сатурация, частота дыхания, частота сердечных сокращений и лабораторные показатели. Нам надо видеть динамику показателей системного воспаления. Тогда будет понятно, грозит пациенту утяжеление состояния или нет. Есть еще второй момент с КТ. Человек поправился и думает: «Пойду-ка я КТ сделаю». Делает, а там – 60 процентов поражения. Человек начинает паниковать, возвращается в больницу, требует долечивания. Приходится каждый раз объяснять, что 60 процентов поражения у него были на пике и будут рассасываться месяцами. За неделю эти изменения не уйдут, и КТ будет закономерно их регистрировать. Надо бояться не 60 процентов поражения, а тяжелого клинического течения. У нас были пациенты и с 95 процентами поражения легких, и они поправлялись. А были и с 40 процентами, и они погибали. Все клинико-лабораторные и инструментальные данные нужно оценивать в комплексе. – Какие основные показания к госпитализации? – Среднетяжелое состояние и выше. Если в течение 3-5 дней на фоне приема противовоспалительных лекарств ( «Парацетамол», «Ибупрофен») и противовирусных ( «Фавипиравир») нет улучшения. Если сохраняется температура 38 и выше, если падает сатурация: например, была 98 и вдруг резко стала 92 – все это показания для госпитализации. Не нужно дома экспериментировать с гормонами и антибиотиками. Очень часто поступают больные, которых с первых дней лечили этими препаратами, включая серьезные антибиотики резерва, а пациент все равно ухудшается к 7-10-му дню. Потому что все эти препараты могут способствовать иммунодефициту. На вирус препараты никакого влияния не оказали, а воспаление еще не дошло до того уровня, когда надо принимать гормоны. Никаких антибиотиков в принципе давать нельзя и не нужно, COVID-19 – это вирусное заболевание. Антибиотики дают, если присоединяется вторичная бактериальная инфекция. – Но многие начинают принимать заранее, думая, что потом будет поздно? – Противовоспалительная терапия многоступенчатая, последовательная. Во всех рекомендациях она соответствует клиническому мышлению и здравому смыслу. Участковый врач должен знать первый этап, назначить нестероидный противовоспалительный препарат и смотреть динамику. Есть она положительная – хорошо, пусть долечивается дома, если нет – в стационар. Участковому врачу некогда заниматься дальнейшими ступенями лечения. Когда человек наиболее заразен – Что видите в самом вирусе? Почему он оказался так коварен и загадочен, ведь коронавирусы известны давно? – Я не вирусолог, я инфекционист. Меня, конечно, тоже этот вопрос интересует, и я обсуждал его с коллегами, более погруженными в вопросы вирусологии. Однозначного ответа нет, что это такое: естественный биологический продукт или продукт искусственно созданный. Но масштабы распространения, степень поражения наводят на мысли… Мы же не первый раз сталкиваемся с коронавирусом, были локальные вспышки, но они не имели такого глобального распространения. Более выраженные вирулентные свойства вируса и масштабы проблемы создают впечатление, что без руки человека не обошлось. Но все это только домыслы. – Почему даже живущие в одной квартире заболевают и переносят COVID-19 по-разному, а кто-то и вовсе не заболевает? Может, дело в концентрации вируса? – Концентрации вируса влияет не на тяжесть заболевания, а на частоту заражения. И сегодня исследования показывают, что в замкнутом помещении достаточно одного активного вирусовыделителя для заражения большого числа контактных с ним лиц. За границей был глубоко проанализирован эпизод массового заражения в кафе известной сети в течение одного дня. Сделали секвенирование вируса и выяснилось, что все заразились от одного активного вирусовыделителя. И в том же исследовании было показано, что посетители – те, кто был без маски – заразились почти все. А из сотрудников никто не заболел, потому что все сотрудники работали в масках. – Недавно известный теледоктор Елена Малышева опубликовала исследования китайских медиков о якобы незаразности бессимптомных носителей. Что вы об этом скажете? – Человек выделяет максимальное количество вируса за два дня до появления клинических признаков и первые несколько дней заболевания. Если в этот момент он оказывается в тесном контакте с людьми, то заразит многих. Бессимптомные носители если и выделяют, то не в значительном количестве и существенно менее опасны. Но следует знать, что когда человек поправился, то это не значит, что вируса у него уже нет. После выздоровления переболевший может еще выделять вирус, по некоторым данным до 90 суток. – Замечали ли вы, как COVID-19 влияет на психику? – Одна из особенностей COVID-19, с которой мы столкнулись – системное поражение организма, это заболевание не только легких. Развиваются тромбозы – в том числе микротромбозы в головном мозге. И те нарушения, о которых многие говорят, – например, потеря вкуса и обоняния – это тоже происходит за счет микротромбозов, поражающих соответствующие центры мозга. Мы видим разные психические нарушения: у многих во время заболевания появляется депрессия, страх смерти. У пожилых – апатия, астения, мысли, что никто не лечит, никто не приходит, что они брошены. – Это психосоматика или физиологически обусловлено? – Это проявления COVID-19. В том числе и психозы. У нас в городе есть психиатрические бригады, которые выезжают к таким больным. И это не единичные случаи. На депрессию, конечно, мы их не вызываем, а на психозы – да. Но когда человек поправляется, все проходит. Появляется хорошее настроение, нет ощущения гипоксии, когда запускаются все механизмы выздоровления человек начинается улыбаться, шутить. Бывает, что больной приезжает в больницу, даже говорить ни с кем не хочет. А потом начинает общаться, благодарить персонал. Когда выйдем на плато – Когда, Денис Александрович? И что имеет в виду Роспотребнадзор, когда заявляет о выходе Петербурга на это плато? – Не нравится мне слово «плато», так как зачастую в него вкладывается различный смысл. Думаю, что Роспотребнадзор говорит о количестве выявляемых инфицированных COVID-19 в день, это тот эпидемический показатель, который отражает распространение инфекции. Мы же ориентируемся на количество госпитализаций и тяжелых больных, и пока никакого плато не видно. – Как должен выглядеть это спад? – Если 50-60 процентов населения переболеет и как минимум 20 процентов вакцинируется, тогда заболеваемость начнем ощутимо снижаться. Я, конечно, не прорицатель, но думаю, что к осени 2021 года. Пока будем работать в таком ритме до лета точно, потом может быть послабление. – Чему за этот год нас научила пандемия COVID-19? – Эта пандемия нас многому научила. Тут есть несколько позиций. Первое – надо очень аккуратно с работать с биоматериалами, должно быть некое межгосударственное соглашение типа МАГАТЭ, чтобы контролировать работу с бактериальными агентами, чтобы никакая страна не брала на себя роль бога. Чтобы не было такого, что мир вдруг узнает, что в какой-то лаборатории что-то разрабатывалось, произошла какая-то утечка. Второе – это отношение к медработникам. Существенно возросла ценность труда врача, надеюсь, что так и будет дальше. И третье: произошла такая мобилизация всех ресурсов – руководства, медиков, производителей и горожан – что это можно сравнивать только с военным временем. Пандемия показала, что мы можем собраться и дать отпор любому врагу и нам не будет стыдно перед нашими предками, неоднократно защитившими нашу родину от различных угроз. На заметку С марта в Боткинской больнице пролечено более 10 тысяч человек. Всего через площадку Боткинская-Север прошли более 8 тысяч человек с лабораторно подтвержденным COVID-19, у двух тысяч либо он выявился, либо не был лабораторно подтвержден.
