«Бесплатной медицины в России нет»: врач из Ярославля раскрыл правду о финансовых потоках

У нас принято во всех бедах ярославской медицины винить руководителей медицинского блока правительства Ярославской области. Действительно, есть множество нерешаемых ими вопросов, и уровень их работы оставляет желать лучшего. И один из нерешаемых ими вопросов - это качество работы страховых медицинских организация на территории Ярославской области. Но кроме них есть скромный территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), про который практически никто не вспоминает. Но именно он руководит всеми финансовыми потоками в медицине. Именно он - серый кардинал ярославской медицины. Ибо «кто платит, тот и заказывает музыку». Многие ли ярославцы слышали о том, что с 2016 года в РФ введен институт «страховых представителей»? Многие ли знают, как зовут его медицинского представителя, да и вообще в какой страховой компании он застрахован? А в РФ давно нет бесплатной медицины. Вся медицина в РФ платная. Только она оплачивается или самим пациентом, или страховыми компаниями. Ну и в редких случаях благотворительными фондами. Так вот, получая «бесплатное» лечение по полису ОМС, Вы за лечение платите, только не сами — Ваши деньги переводит больнице страховая компания, которая получает их от ТФОМС, который их получает из тех денег, которые Вы ежемесячно отчисляете со своей зарплаты, или других налогов. Ну если Вы честный налогоплательщик. Ну и было бы естественно потребовать отчета от страховых компаний для понимания того, как расходуют Ваши деньги, и обратиться к ним для решения ситуации когда Вас ставят на длительную очередь, или не выдают положенные бесплатные лекарства или бахилы. Для этого с 2016 года в РФ введен в действие институт страховых представителей. И если у Вас есть проблемы с оказанием медицинской помощи, то в первую очередь нужно обращаться не в департамент здравоохранения, ну или к главному врачу, а именно к страховому представителю , телефон которого должен быть в контактах у каждого застрахованного в системе ОМС гражданина. Но у многих ли он есть? Вообще выделяют 3 уровня страховых представителей:
Первый уровень - специалисты контакт-центра, которые круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных по вопросам ОМС (оформление полиса, прием у врача, обследование, экстренная помощь, а также диспансеризация, вакцинация и другие профилактические процедуры).
К данному специалисту вы можете обратиться также по вопросам необходимости оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе госгарантий, маршрутизации, информационное сопровождение при плановой госпитализации и вообще всем, что Вас не устраивает при оказании медицинской помощи.
Представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при оказании им медицинской помощи и информируют о возможности пройти диспансеризацию. Кроме того, спектр вопросов, на которые они отвечают расширяется до таких, как: необходимость оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе госгарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.
С начала 2018 года начали свою работу страховые представители третьего уровня – эксперты с высшим медицинским образованием и стажем работы не менее 5 лет. Основная их задача - работа с обращениями и оперативное разрешение спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинским работником при оказании медицинской помощи.
Но кто из ярославцев и жителей области знает хотя бы телефон контакт центра своей страховой компании?
А ведь в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» 28 мая 2019 года вступили в действие новые правила обязательного медицинского страхования. Которые еще более усиливают роль страховой медицинской организации (СМО) в оказании медицинской помощи населению.
Новые правила обязывают страховщиков проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи. То есть это не право человека имеющего полис ОМС, это теперь прямая обязанность СМО информировать человека о всех положенных ему медицинских процедруах.
Это подразумевает информирование о: медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС; праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса; виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; прохождении, в том числе, в вечерние часы и в субботу, профилактических осмотров и диспансеризации; прохождении диспансерного наблюдения лицами, поставленными на диспансерный учет; информировании о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Если ранее страховые медицинские организации контролировали только качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах диагностики и лечения
При этом страховая медицинская организация теперь обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц. И если такой возможности у медицинской организации нет, или она оказывается не в полном объеме, то ТФОМС просто обязан обеспечить страхование людей в СМО выполняющих эти требования.
В приказе четко определены обязанности страховых представителей, такие как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).
Новые правила подразумевают и закрепление обязанностей за медицинскими организациями в части предоставления информации СМО.
Лечебно-профилактическим учреждения (ЛПУ) в соответствии с новыми правилами также обязаны предоставить страховым организациям информацию о застрахованных, с тем, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции.
В первую очередь, это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями. Страховые представители, на основе информации, переданной медицинской организацией не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
СМО самостоятельно выбирает способ информирования застрахованных лиц: через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону. Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его еще раз и связаться с ним для выяснения причин. А Вы получали такое уведомление от своей СМО?

Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют застрахованного о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.
Информационное сопровождение пациентов с онкологическими заболеваниями выделено особо. В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО. Таким образом, создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения. Таким образом если у Вас подозрение на онкологическое заболевание. А Вас ставят на очередь для обследования на 2 месяца, то Ваша СМО должна немедленно на это отреагировать, и принять соотвествующие меры. Кто нибудь слышал про такие случаи?
Еще раз повторю - с 1 января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. В их функции входят: контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания; контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения; контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии (в том числе, дорогостоящими таргетными препаратами); индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями. Любые задержки с оказанием диагностической помощи или лечения у пациентов только с подозрением на онкологическое заболевание или с онкологическим заболеванием СМО обязана выявлять и немедленно прекращать.
В 2020 году внесены изменения в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где определены сроки установления диагноза онкологического заболевания – не более 7 календарных дней со дня назначения исследований. Также установлен срок приема врача-онколога пациента с подозрением на онкологическое заболевание – не более трёх рабочих дней с момента постановки диагноза. Не более 7 дней должен ждать пациент до проведения всех диагностических манипуляций. Ни одного, например 7 до УЗИ и 7 до КТ. А всего 7 дней (и за это время ему должны сделать и УЗИ и КТ). Не более! Помните об этом и требуйте.
Да и кстати, если у Вас есть сомнения в качестве оказываемой медицинской или диагностической помощи, в том числе и высокотехнологичной или дорогостоящей, то Ваш страховой представитель обязан организовать телемедицинскую консультацию с профильным федеральным центром, с ведущими специалистами страны.
Кроме того, страховые медицинские организации должны осуществлять контроль состоявшихся плановых госпитализаций. Амбулаторно-поликлинические учреждения должны направлять в СМО сведения о пациентах, которые должны пройти плановую госпитализацию, причем должны делать это раз в сутки. А стационары, в свою очередь, направлять списки пациентов, которые пришли на плановую госпитализацию. Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители должны связываться с пациентом, выяснять причины и если это случилось по вине медицинской организации, то должны решать проблемы с плановыми госпитализациями.

Резюмируя, хочется сказать, что это только основные выжимки из тех прав, что есть у человека, имеющего полис ОМС. Их надо знать и надо требовать их неукоснительного выполнения. Да и департамент здравоохранения области и ТФОМС и СМО, действующие на территории области вряд ли будут рады информированности граждан. Но это то, что позволит людям сохранить жизнь!

В Ярославской области зампред правительства, отвечающий за здравоохранения, покинул свой пост.

Подписывайтесь на телеграм-канал "Pro Города". Будет интересно!