В режиме 24/7. Как страховые представители помогают бесплатно лечиться

В 2016 году в российской системе обязательного медицинского страхования появилась новая структура: сообщество экспертов страховых компаний объединилось в так называемый «институт страховых представителей».

Его главная задача – защитить права граждан, оказать им своевременную консультацию при получении медицинских услуг по полису ОМС и помочь, если эти самые услуги по какой-то причине недоступны или некачественны.

Как работает этот институт в Свердловской области? Знают ли наши граждане, зачем нужна и чем может помочь человеку его страховая компания? По какому поводу можно побеспокоить своего страховщика? На эти вопросы отвечает директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин.

Достучаться до врача

Мария Хохрякова, «АиФ-Урал»: Валерий Александрович, не секрет, что до последнего времени жители мало что знали о деятельности страховых компаний и воспринимали их как «фирмы», выдающие полисы. Что изменилось в последнее время?

Валерий Шелякин: На самом деле, деятельность страховых компаний никогда не ограничивалась только выдачей полисов ОМС: как раз, наоборот: это самая незначительная часть их работы. На заре становления страховой медицины страховщики проводили только экспертизу оказанной населению медицинской помощи, затем проверяли эффективность расходования средств в рамках целевых проектов, формировали регистр застрахованных граждан – и многое другое. Сегодня страховой рынок ОМС Свердловской области представлен 6-ю компаниями (в 2010 году число компаний достигало 18, а Свердловская область была федеральным лидером по этому показателю). Они занимаются оплатой медицинской помощи и экспертизой ее качества, консультируют застрахованных по вопросам условий и сроков предоставления услуг, решают конфликты, иногда возникающие между пациентом и больницей. И самое главное: судя по постоянному росту обращений в страховые компании (только за консультациями ежегодно обращается несколько тысяч жителей Свердловской области) пациенты теперь куда лучше знают своих «защитников» в страховых компаниях

- Это случилось благодаря появлению «института страховых представителей»?

- В том числе. Одна из задач страхового представителя IIуровня – пригласить человека на диспансеризацию, рассказать об объеме исследований, помочь при прохождении этих исследований непосредственно в поликлинике: все это позволяет человеку узнать своего медицинского «адвоката» лично, сохранить его телефон в книге контактов и обращаться дальше по любому вопросу, связанному с получением медицинской помощи.

Принцип 24/7

- Какие это обычно вопросы?

- От рутинных, вроде «положено ли мне бесплатно это исследование» и «как прикрепиться к поликлинике не по месту жительства» - до более редких и требующих серьезного анализа, связанных с отказами в медицинской помощи, некачественным ее оказанием и тому подобное. В зависимости от сложности, обращение внутри каждой страховой компании передается страховому представителю одного из уровней. Страховые представители I уровня – это сотрудники контакт-центров страховых компаний, к которым можно обратиться за той самой рутинной, типовой консультацией об объемах, гарантированной бесплатной медицинской помощи, сроках ее ожидания, месте получения. Более сложные вопросы адресуются представителям II уровня: они смогут принять жалобу, разъяснить пациенту его права и помочь с прохождением диспансеризации. Страховой представитель III уровня подключается, если права человека были нарушены: организует экспертизу качества оказанной помощи, проанализирует результаты проведенных консультаций и исследований и возьмет на себя переговоры с больницей. Кстати, многие страховые компании сегодня имеют круглосуточные контакт-центры и помогают застрахованным без преувеличения – в режиме 24/7.

- Что делать, если страховая компания человеку не помогла?

- Мы в своей практике практически сталкиваемся с подобными случаями крайне редко, но если это произошло, можно обращаться непосредственно в отдел обеспечения защиты прав застрахованных ТФОМС Свердловской области по телефоне: (343) 362-90-36.

- Если контакта нет, то можно ли заменить свою страховую компанию?

- Конечно! Право на однократную замену страховой компании в течение года есть у каждого жителя нашей страны. Причем сегодня подойти к этому выбору можно со всей серьезностью: например, на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования есть очень наглядная аналитика по работе компаний: там можно увидеть и численность застрахованных, и объем проведенных экспертиз, и результаты досудебной и судебной работы – и многое другое. Мы со своей стороны тоже популяризируем деятельность участников системы: в этом году ТФОМС совместно с Министерством здравоохранения, медицинским сообществом объявил конкурс «Лучший страховой представитель» с множеством испытаний для участников – от знаний законов до интерактивных конкурсов в форме звонков от имени пациентов. Мы оценим кто лучше и быстрее умеет решать задачи пациента и к лету объявим самого лучшего «защитника».

Страховые медицинские компании Свердловской области

Страховая Медицинская Компания «АСТРАМЕД-МС» (к ней присоединены: СК «Мединком» и СМК «ББ-Здоровье»). Горячая линия: 8-800-250-79-44. Тел. (343) 380-53-96.Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (к ней присоединено ООО «ЕСК «Пульс»). Горячая линия: (343)286-80-80. Тел. (343) 286-44-00.Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина» (к ней присоединено ООО МС «Мегус-АМТ»). Горячая линия: (343) 204-75-10. Тел. (343) 283-05-00.Екатеринбургский филиал АО «СК «СОГАЗ-МЕД». Горячая линия: 8-800-100-07-02. Тел. (343) 317-88-58.Филиал «СК «Ингосстрах-М» в Екатеринбурге. Горячая линия: (343) 311-15-99. Тел. (343) 311-15-99.Свердловский филиал ООО ВТБ МС, ранее - филиал «Екатеринбург-РОСНО-МС», ОАО «РОСНО-МС» (к нему присоединена МСК «Тагил-Медсервис»). Горячая линия: 8-800-100-800-5. Тел.: (343) 312-32-73.

На что имеет право пациент

Территориальная программа ОМС, принятая в Свердловской области на 2019 год, гарантирует каждому жителю бесплатное лечение, как в поликлинике, так и в условиях дневного и круглосуточного стационаров. При этом при обращении в поликлинику человек может рассчитывать:

на прием участкового врача (терапевта или педиатра) в течение 24 часов с момента обращения;на консультацию узкого специалиста – в течение 2-х недель.

При отсутствии специалиста в конкретном лечебном учреждении лечащий врач обязан направить пациента на консультацию в другую больницу!

Кроме того, в течение 2-х недель пациенту должны быть проведены необходимые лабораторные и диагностические исследования (УЗИ, ФГС и т.д.).

Плановое проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии осуществляется в порядке очередности с периодом ожидания не более 1 месяца.

Сроки ожидания касаются только плановых больных. При угрозе жизни и здоровью все диагностические мероприятия должны быть проведены безотлагательно!

Пациентам стационаров территориальная программа гарантирует бесплатное пребывание в палате и бесплатное лечение. Это касается как лекарственных средств, так и расходных материалов, (к примеру, интраокулярных линз в офтальмологии и имплантов в травматологии): их стоимость включена в стандарт медицинской помощи, и больница не вправе требовать с пациентов дополнительные средства на их приобретение.

Срок ожидания плановой госпитализации в дневной и круглосуточный стационар составляет 1 месяц (за исключением оказания высокотехнологичной медицинской помощи: плановая ВМП оказывается в соответствии с листом ожидания, сроки ожидания ВМП могут зависеть от состояния пациента, течения заболевания, возможностей медицинской организации, и т.д.). Для пациентов с онкологическими заболеваниями срок ожидания плановой госпитализации не должен превышать 2 недели с момента гистологического подтверждения характера опухоли или установления диагноза.

Если у гражданина возникли сомнения в качестве оказываемой ему помощи, если врач требует деньги за гарантированные государством бесплатно консультации или медицинские услуги – на помощь пациенту придут эксперты и юристы страховых медицинских организаций. Адрес компании и телефон для оперативной связи указаны на полисе обязательного медицинского страхования, а также на официальном сайте ТФОМС Свердловской области.