Почему «сердечники» в три раза чаще умирают от COVID-19. Интервью с кардиологом

С первого зафиксированного случая заражения COVID-19 прошло почти два года, Россию в данный момент накрывает четвертая волна эпидемии. Время и клинический опыт миллионов пациентов позволяют медикам делать более достоверные выводы по поводу протоколов лечения и последствий, связанных с новой коронавирусной инфекцией. Однако с начала пандемии такие сопутствующие заболевания как сахарный диабет и болезни сердечно-сосудистой системы остаются основными факторами риска для более тяжелых форм коронавируса и постковидных осложнений. Так, например, тромбоэмболия является распространенной причиной смерти после перенесенного COVID-19.

О «сердечниках» и коронавирусе мы поговорили с врачом-кардиологом, кандидатом медицинских наук Еленой Анатольевной Гричук.

 - Елена Анатольевна, при анализе летальности пациентов с COVID-19 в европейских исследованиях артериальная гипертензия (гипертония) занимает лидирующее место среди сопутствующих заболеваний как фактор риска. Она действительно на первом месте?

- Действительно, артериальная гипертензия – это независимый предиктор тяжелого течения и смертности при новой коронавирусной инфекции. Данные масштабного европейского анализа, который вы сейчас, скорее всего, имеете в виду, говорят: если у человека есть артериальная гипертензия, то риск смерти у него возрастает в 2,6 раза.

- Это не зависит от возраста?

- Как фактор риска тяжелого течения коронавирусной инфекции - не зависит от возраста, пола, сопутствующей патологии. Сама гипертония является фактором риска, утяжеляющим течение. Но распространенность артериальной гипертонии с возрастом растет. Если среди населения среднего возраста гипертонию мы регистрируем у 40 % взрослых, то в возрасте старше 75 лет повышенное давление имеют уже 90 % людей. Это очень много, и все эти пациенты должны быть под наблюдением врача-кардиолога.

- Чем опасно повышенное давление, если мы говорим о ковиде?

- Здесь есть несколько механизмов. Во-первых, повторюсь, повышенное артериальное давление - это всегда повышенная нагрузка на сердце и сосудистую стенку с повреждением и воспалением эндотелия, внутренней оболочки сосудов. Если человек заболевает COVID-19, это создает основу для еще более выраженной системной воспалительной реакции.

Кроме того, у пациентов, имеющих гипертоническую болезнь, коронавирусная инфекция может способствовать дестабилизации артериального давления. Это опасно тем, что цитокиновый шторм у таких пациентов протекает тяжелее, врачам труднее с ним справиться.

 Также при нестабильном давлении может произойти надрыв покрышки атеросклеротической бляшки, которая, как правило, у таких пациентов есть и не одна. Это ведет к образованию тромба, нарушению кровоснабжения, а в итоге - к инфаркту и инсульту.

Но всего этого можно избежать или минимизировать риски, если человек принимает постоянную терапию и контролирует свое артериальное давление и уровень холестерина.

- Какие цифры давления сейчас принято считать нормой?

- Сейчас мы используем для артериального давления термин «целевое» - это давление, которое оптимально для конкретного человека с учетом его возраста и сопутствующих заболеваний.

Если говорить в целом, то артериальное давление у пациента, который не имеет серьезных сопутствующих заболеваний, не должно превышать 130/80 мм.рт.ст. Если человек пожилого возраста, у него есть сопутствующие заболевания, например, хроническая болезнь почек, распространенный атеросклероз, который влияет на эластичность сосудистой стенки и кровоснабжение органов, то мы говорим, что верхнее (систолическое) давление допустимо иметь до 140 мм.рт.ст. Выше уже нежелательно. Каким должно быть «целевое» артериальное давление для конкретного человека, может определить только специалист кардиолог.

- Многие любят лечиться от случая к случаю. От постоянной терапии отказываются, доводят себя до гипертонического криза, вызывают скорую – это неверная тактика?

- Тактика неверная. Она требует от человека немалых усилий, экстренных действий, организм во время криза испытывает немалый стресс. В это время в сосудах у такого пациента происходит все то же самое: страдает внутренняя оболочка, идет разрушение покрышек атеросклеротических бляшек. Может произойти инсульт – причем как ишемический из-за закупорки артерии, питающей мозг, так и геморрагический из-за ее разрыва. Поэтому от постоянной терапии отказываться не стоит. Это всегда риск, который ничем не оправдан.

- Вопрос в связи с этой темой. В самом начале пандемии было очень много разговоров про антигипертензивные препараты одной группы, речь идет об ингибиторах АПФ. Эти препараты способствуют увеличению восприимчивости ангиотензиновых рецепторов на поверхности клеток к действующим на них агентам. Как раз через эти рецепторы вирус Sars-Cov2 проникает в клетки. Кто-то тогда начал оказываться от терапии. Сейчас мнение ученых и медиков изменилось?

- Хороший вопрос. Первое – сейчас кардиологами всего мира признано, что отказываться от постоянной антигипертензивной терапии во время пандемии значительно более опасно, чем продолжать ее. Кроме того, проведены исследования, которые показали, что назначение ингибиторов АПФ не влияет на смертность и тяжесть течения новой коронавирусной инфекции. Поэтому, если у пациента на фоне терапии и АПФ достигнуты «целевые» уровни давления, смысла менять терапию нет.

- Ишемическая болезни сердца и COVID-19: здесь тоже все серьезно?

- Увы, да. При COVID-19 есть несколько механизмов, которые могут способствовать прогрессированию стенокардии и развитию инфаркта миокарда.

1) Это гипоксия или недостаток кислорода, который является прямым следствием поражения легочной ткани.

2) Это разрыв атеросклеротических бляшек при колебаниях давления и цитокиновом шторме.

3) Это нарушения свертывающей системы крови на уровне мелких сосудов.

Поэтому, если вы заболели и лечитесь дома, то отменять нитраты и другие препараты, которые вам ранее назначал кардиолог для лечения ишемической болезни, нельзя категорически.

- Миокардит или воспаление сердечной мышцы при COVID-19: насколько часто, как может проявиться, чем грозит в будущем?

- Для развития миокардита здесь есть два основных механизма: прямое повреждающее воздействие вируса на сердечную мышцу и аутоиммунная воспалительная реакция, которая развивается позже. Миокардит может себя проявить и в остром периоде инфекции, и в первые недели после нее. Пациенты жалуются на повышение температуры до 37,5-37,6 градусов, покалывания в области сердца, ощущение перебоев, сердцебиения. Может появиться слабость, одышка, отеки на ногах, дискомфорт в груди.

В этом случае, конечно, нужно обратиться к врачу. Из необходимого перечня обследований – общий анализ крови с СОЭ, уровень С-реактивного белка в крови, электрокардиограмма, биохимические маркеры повреждения миокарда (тропанин и другие). Возможно, нужно будет определить уровень Д-димера, но лучше все это согласовать с кардиологом и с обращением не затягивать.

Клинически значимые случаи развития миокардитов мы видим у 10-15 % переболевших COVID-19.

В дальнейшем миокардит может привести к нарушениям ритма сердца и развитию сердечной недостаточности.

При COVID-19 также может развиться и перикардит – это воспаление между листками перикарда, который окружает сердце. В том числе он способен проявить себя и после выписки из ковидного госпиталя. Пациент может жаловаться на чувство сдавленности в грудной клетке, одышку, сухой кашель. Могут быть и болевые ощущения в груди. В этом случае тоже нужно обращаться к врачу-кардиологу.

- Какие самые частые нарушения ритма сердца врачи-кардиологи видят у тех, кто переносит миокардит после новой коронавирусной инфекции?

- Здесь возможны разные варианты, от редких экстрасистолий (это внеочередное сокращение сердца, больной может почувствовать его как более сильный удар) до сложных нарушений ритма. Чаще всего это тахиформы, когда пульс становится более частым и пациент ощущает постоянное или приступообразное сердцебиение.

Но хочу предостеречь ваших читателей от гипердиагностики и тем более - от самолечения. Дело в том, что COVID-19 вызывает разбалансировку вегетативной нервной системы. Это тоже может проявлять себя и сердцебиениями, и субфебрильным повышением температуры до 37,5 градусов.

Продолжаться такое состояние может в течение примерно 2-3 недель после выздоровления. Поэтому важно проанализировать внимательно свои жалобы, а в случае сомнений обратиться к врачу.

- Последний вопрос. О вакцинации против коронавируса и гриппа. Вы как врач-кардиолог как к ней относитесь?

- Вакцинация необходима просто потому, что она может спасти жизнь. Мы не знаем, как будет протекать инфекция у конкретного пациента. Поэтому пациентам, которые ранее перенесли бактериальный эндокардит, инфаркт, инсульт, имеют сердечную недостаточность, пороки сердца, артериальную гипертензию, тяжелые нарушения ритма, мы рекомендуем привиться и против новой коронавирусной инфекции, и против гриппа.

Вакцинация не гарантирует, что человек не заболеет. Но она защитит такого пациента от тяжелого течения инфекции и от опасных для жизни осложнений, часто сопровождающих тяжелое течение COVID-19: инфаркта, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и так далее. Это разумный способ снизить риск. По опыту наблюдения, среди наших привитых пациентов и наших привитых сотрудников заболевшие COVID-19 имеются, но никто не попал в реанимацию и никто не умер. Если вы не привились до сих пор, то сейчас лучше поставить прививку против COVID-19, а через месяц – прививку против гриппа.

Беседовала Татьяна Ауст специально для ЕАН