МЕДИЦИНСКИЕ АКАДЕМИКИ ОБСУДИЛИ АТИПИЧНУЮ ВИРУСНУЮ ПНЕВМОНИЮ
Онлайн-собрание Отделения медицинских наук РАН посвящено новым данным о диагностике и лечении COVID-19. Это уже второе подобное мероприятие в МИА Россия сегодня. Картина коронавирусной вспышки стала немного яснее и намного печальнее.
Девять академиков выступали два с половиной часа: академик-секретарь Отделения медицинских наук Владимир Стародубов, главный эпидемиолог Минздрава России Николай Брико, генерал-майор медицинской службы Юрий Щербук, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России Елена Малинникова, зав.кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии Сеченовского университета Виталий Зверев, главный внештатный пульмонолог Минздрава России Сергей Авдеев, директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Сергей Петриков, гендиректор ФНКЦ физико-химической медицины Вадим Говорун, специалист по биомедицинской технологии и медицинскому приборостроению Алексей Егоров.
Открыл дискуссию президент РАН Александр Сергеев: к эпидемии привыкнуть невозможно и привыкать нельзя.
Понимание затрудняли термины и взаимные противоречия, их было побольше, чем в прошлый раз. От ученых требовательно ждут вакцины как панацеи против нового вируса. О наличии кандидатных вакцин уже было сказано много. На сей раз прозвучало напоминание о прошлом неудачном опыте. Несмотря на большие деньги, выделенные на вакцину против SARS, успехи были такие, что даже не стали публиковать.
Сейчас все связывают успех борьбы с разработкой вакцин. Вирус непростой и подходы тоже непростые. Он подавляет врожденный иммунный ответ. При заражении почти не производятся интерфероны, которые служат сигналом для запуска иммунной системы. Развивается избыточная иммунная реакция по типу цитокинового шторма. Его маркером является ферритин.
Исследование существующих вакцин на мышах показало, что стимулирование врожденного иммунитета эффективнее симптоматического лечения. Появляются интерлейкины, от которых мыши выживают при смертельной для них гриппозной инфекции.
COVID-19 наиболее близок по своим характеристикам к вирусу SARS (SARS-CoV-1: Severe Acute Respiratory Syndrome), поэтому вначале COVID-19 было присвоено название «SARS-CoV-2». Однако позже ВОЗ официально назвало коронавирус COVID-19.
Возбудитель COVID-19 за двое суток производит в легких человека в три с лишним раза больше патогенных частиц, чем его предшественник SARS-CoV, который вызвал вспышку атипичной пневмонии в 2002-2003 годах.
Новый вирус действует крайне скрыто.
При госпитализации вирус как правило уже ушел из носоглотки и для диагностики нужен не тест, а компьютерная томография, которая не может быть массовым методом.
У большинства зараженных не проявляется никаких симптомов. Компьютерная томография может показать изменения, связанные с коронавирусом, а человек ничего не чувствует.
Коронавирусную пневмонию очень трудно отличить от внебольничной пневмонии. Однако сделать это необходимо, требования к уровню изоляции и методы лечения разные. Соответственно и значительно различается его стоимость.
В случае тяжелого течения болезни следует принимать незамедлительные меры и стараться не доводить до респираторной помощи. На искусственной вентиляции легких больной может остаться надолго с перспективой перехода на экстракорпоральную оксигенацию.
К тому же вентиляция и ингаляция в случае коронавируса опасны для медицинского персонала.
Можно понять, что причина смертности на уровне патогенеза практически всегда связана с коморбидностью, то есть сочетанием двух и более заболеваний.
В терминологии популяционного иммунитета смертность повышается обилием алармических видеосюжетов с демонстрацией переполненных больниц и временных моргов, тотальной дезинфекции, людей в противочумных костюмах или их подручных заменителей из пакетов для мусора. Люди то того напуганы, что при отсутствии отвлекающей полезной занятости при любом недомогании буквально умоляют о госпитализации, забывая принимать назначенные лекарства. Больничная атмосфера для такого рода пациентов может быть губительная.
На уровне организации здравоохранения показатели смертности определяются логистикой, своевременной диагностикой и адекватной диагнозу маршрутизацией пациентов.
Высокая смертность медиков прямо связывается с хроническими патологиями. Рекомендуется отстранить от работы с коронавирусными больными медперсонал старше 45 лет с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, болезнями свертывающей системы крови, сердечнососудистыми и другими заболеваниями.
Политропность возбудителя, многообразие путей заражения определяет полиморфность клинических проявлений инфекции. Поражаться могут любые органы и системы человека.
Политропность COVID-19 связана с тем, что его рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательною тракта, почек, пищевода, мочевою пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Отсюда множественность механизмов передачи – воздушно-капельный, фокально-оральный, контактный. Пути передачи: аэрогенный, воздушно-пылевой, контактный (через контаминированные предметы обихода, посуду, медицинский инструментарий, гаджеты, пищу и др.).
Доказан риск переноса вируса с рук на слизистые оболочки глаз, носовой и ротовой полости и заболевания.
Поведение вируса значительно отличается по странам.
В США очень высокая смертность на ИВЛ. В этой стране обнаружены тяжелые заболевания детей до года.
В США от коронавируса гибнет вдвое больше мужчин, чем женщин. В Западной Европе 69% всех умерших от коронавируса – мужчины. То же самое наблюдается и в Китае, и по всему миру.
COVID-19 – болезнь организованных коллективов. Его вотчина – организации социального обслуживания населения, интернаты, дома престарелых, казармы, монастыри.
В США в домах для престарелых заболело более 36 500 чел. Более семи тысяч умерло.
Во Франции в социальных учреждениях умерло более 8.5 тысяч человек. Зарегистрированы вспышки в образовательных учреждениях Министерства обороны (курсанты и слушатели военных ВУЗов, довузовских учебных заведении, среди которых преподаватели и воспитанники).
В России заболеваемость и смертность относительно низкие.
Серьезным препятствием в борьбе с вирусом может стать инфодемия, которая вызывает панические настроения у населения и представляет социальную опасность.
Особенности коронавирусной инфекции в том, что инкубационный период COVID-19 может продолжаться более двух недель. Заболевание может начинаться без повышения температуры с общего недомогания. Сухой, непродуктивный кашель, затруднения при дыхании боли в области груди. Затем лихорадка и повышение температуры (38 °С или выше, озноб), головная боль, боль в мышцах.
Клинические варианты COVID-19 инфекции различны. Это может быть острая респираторная вирусная инфекция легкого течения. Пневмония без дыхательной недостаточности. Пневмония с острой дыхательной недостаточностью. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Сепсис. Септический (инфекционно-токсический) шок.
Определены частоты осложнений при COVID-19. Пневмония 79,1%. Септический шок 1%. ОРДС 3.4%. Острое повреждение почек 0.5%. ДВС-синдром 0.1%. Рабдомиолиз 0.1%.
Деление по группам риска выглядит следующим образом.
Более 80% новых заболевших моложе 65 лет: 40,5% – от 18 до 45 лет; 37,5% – от 46 до 65 лет; 11,5% – от 66 до 79 лет; 7,5% – старше 80 лет; 3% – дети.
Летальность среди тех, кому больше 80 лет, составляет 16-17%.
У людей с хроническими сердечно сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, аритмия и др.) летальность повышается до 13,2%.
Неконтролируемый диабет (с повышенным уровнем глюкозы в крови) -летальность 9,2%.
Неконтролируемая гипертония (люди с повышенным давлением) – летальность 8,4%.
Люди с хроническими респираторными заболеваниями (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких и др.) – летальность 8%;
Люди с онкологическими заболеваниями (сопровождаются ослаблением иммунитета) – летальность 7,6%, Около 20% случаев коронавируса требуют госпитализации, 5% – помещения в отделение интенсивной терапии (реанимацию), и около 1% – оказания крайне интенсивной помощи с применением таких средств, как ИВЛ (искусственная вентиляция легких) или ЭКМО (искусственные сердце и легкие).
Часть пациентов отвечают на инвазию COVID-19 избыточной иммунной реакцией по типу цитокинового шторма. Напоминает клиническую картину бактериального сепсиса или гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.
При цитокиновом шторме отмечается повышение уровней С-реактивного белка и ферритина, которые коррелируют с тяжестью состояния пациентов и летальностью.
Примерно у 7% пациентов с COVID-19 развивается фульминантная кардиомиопатия.
Возможна коагулопатия с развитием микротромбозов. Происходит прямое воздействие на гемоглобин со снижением кислородной емкости крови.
У больных C0VID-19 с дыхательной недостаточностью эмпирическая антибактериальная терапия назначается исключительно в случае присоединения бактериальной инфекции примерно в 11%.
Как можно понять из академического мейнстрима, исследования идут широким фронтом по всем мыслимым направлениям: механизмы иммунного ответа и его нарушения, преимущества и недостатки вакцин разного типа, разработка и испытания кандидатных вакцин, апробация разных методов диагностики и лечения в том числе с помощью кислородно-гелиевых смесей.
Секвенированные геномы коронавируса выкладываются в открытый доступ. Есть данные по первым пятидесяти, планируется довести до трехсот. Параллельно идет исследование метагеномики. Пока у специалистов нет понимания, какие микроорганизмы, живущие в легких, участвует в патогенезе.
Не очень понятен механизм проникновения коронавируса в кровь. Мне было особенно приятно услышать фамилию человека. который участвует в этих исследованиях: Юрий Андреевич Владимиров. В его лаборатории молекулярной фотобиологии Института биофизики я начинал свою трудовую деятельность старшим препаратором в 1963 году. Это было время большой бедности и светлых надежд.
Текущие события вынуждают избавляться от некоторых особо стойких стереотипов.
Коронавирус оценил готовность систем здравоохранения. Ежегодно в мире происходит два млрд инфекционных заболеваний, 13 млн заканчиваются летально. Каждый час в мире умирает 1500 человек, из них половина дети до пяти лет. 210 стран заявили о наличии на их территории коронавирусной инфекции Доминирующая часть – 95% – легкая форма. Остается под вопросом уровень летальности. За считанные дни может произойти невероятное распространение инфекции, как произошло в Испании и Италии.
Четыре страны заявили, что избавились от коронавируса: Германия, Бурундия, Мавритания и Йемен.
Сначала говорили об опасности для стран с низким уровнем развития. Оказалось наоборот. Наиболее пострадавшей страной оказались США. Правда, относительно развития в этой стране системы здравоохранения есть разные мнения и в основном весьма критические.
Как можно понять из второго академического мероприятия по теме коронавируса в МИА «Россия сегодня», в подавлении вспышки на первый план выходят не лекарства и вакцины, а организация систем здравоохранения и проблемы перепрофилирования медицинских учреждений.
Логистика центростремительной маршрутизации больных с COVID-19, основанная на перепрофилировании многочисленных неинфекционных клиник, весьма уязвима. Она приводит к ряду необратимых последствий: неизбежному и быстрому переводу их на карантин; к выходу из строя их коечного фонда и медперсонала; к резкому ограничению объёмов медицинской помощи; к росту смертности и инвалидизации из-за декомпенсации больных с тяжёлой общесоматической патологией; к нерациональному рассредоточению дефицитных мед. специальностей (реаниматологи, инфекционисты); к дефициту дорогостоящего медоборудования (аппаратов КТ, ИВЛ и ЭКМО), диагностических реагентов, высоко востребованных и хронически недостающих СИЗ; к огромным нерациональным экономическим затратам; к нарастающей социальной напряжённости.
Логистика центростремительной маршрутизации больных с новой КВИ, основанная на перепрофилировании многочисленных неинфекционных медучреждений, должна быть в кратчайшие сроки дополнена строго регламентированной центробежной логистикой.
Центробежная логистика должна разделить инфекционные потоки на три: амбулаторное лечение на дому; группа лёгких форм заболевания, направляемую во временные госпитальные комплексы; группа среднетяжёлых и тяжёлых больных, госпитализируемых в крупные специализированные инфекционные и перепрофилированные стационары.
В целях соблюдения принципа центробежной маршрутизации больных необходима оперативная разработка и строгое соблюдение критериев дифференциальной диагностики различных форм тяжести КВИ, определяющих существенно отличающийся уровень тарифов ОМС и величину экономических расходов.
Следует упорядочить призыв медиков на сборы по форме военной мобилизации. Призванные на сборы специалисты в том числе из стран Содружества должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты, питанием, проживанием и денежным довольствием.
За все два с половиной часа ничего не было сказано о хронических проблемах службы скорой помощи. На подстанциях не хватает действующих бригад. Маршрутизация на госпитализацию не оптимизирована. Есть случаи, когда больных из Долгопрудного везут в Подольский район.
И тем не менее, на мировом уровне России значительно выигрывает именно за счет неубиваемой отечественной системы здравоохранения. Ее не смогли уничтожить ни ОМС, ни оптимизация. Не было бы счастья, да несчастье помогло: коронавирус заставил решать проблемы медиков и медицины в целом.
Лев МОСКОВКИН.
